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2022.03.04 
　南池袋二三四町会のホームページを見ていただき有難うございます。８つのメールフォームを用意しましたので、必要事項をご入力のうえ「送信する」をクリックしてください。
※電話番号、住所等必要事項の記載がない場合や、お問合せの内容によっては対応いたしかねる場合もございますのでご了承ください。
※迅速に、お返事が出来ない場合もございます、ご理解下さいますようお願い致します。
※お預かりした個人情報は、他の目的で利用することはございません。
※自動返信メールが届かなかった場合は、ご記入のメールアドレスが違っているか通信事情が悪い場合ですので、再送または通信事情をご確認ください。

尚、会長及び役員の連絡先などをお知らせすることはございません。

Ⅰ　お問い合わせはこちらから

    ご用件（必須）

    Ⅱ　入会希望者はこちらから

      ご用件（必須）

      Ⅲ　二三四町会HPについてのアンケートはこちらから

        あなたのお住まいは？（必須）

        このHPを見るのに、何を使っていますか？（必須）

        このHPに何を期待しましたか？（必須）

        欲しかった情報は得られましたか？（必須）

        IV　災害時の安否確認

          あなたの今の状況を選んでください（必須：複数選択可）
          自宅・近所に助けに来てほしい（詳細は下にご記入ください）自宅・近所に火事自宅で無事自宅で軽傷一時避難場所に移動救援センター（南池袋小）に移動イケサンパークに移動雑司ヶ谷墓地に移動家から徒歩1時間圏内外出中その他（詳細は下にご記入ください）"]

          V 　災害時の支援要請・情報提供

            支援要請はありますか？　提供したい情報は、その他にチェックしてください（必須：複数選択可）

            Ⅵ　防災パンフレットの評価アンケート

              パンフレットの評価（単一選択）
              とてもよいよいふつうあまりよくないよくない

              見やすさ（単一選択）
              とてもよいよいふつうやや読みにくい読みにくい

              記載量（単一選択）
              多すぎる多い適正少ない少なすぎる

              文字の大きさ（単一選択）
              大きすぎる大きい適正小さい小さすぎる

              2頁の縮約版（2頁）、拡張版（6頁）が欲しい（必須：複数選択可）

              （※ご希望の場合は、下に連絡先をご記入いただければお届けします、または町会HPからダウンロードしてください）

              外国語版等が欲しい（複数選択可）
              （※ご希望の場合は、下に連絡先をご記入いただければお届けします）

              家族全員が見ましたか?
              （単一選択）
              全員が見た20歳以上は見た13歳以上は見た一人が見た見ていない家族もいる
              　
              防災パンフレットの説明会を希望しますか?
              （単一選択）
              希望する希望しない
              （※ご希望の人は下で、連絡先をご記入下さい）

              町会HPを見ましたか（単一選択）
              見ていない自分では見られない役立ちそうふつう役立たない

              大規模災害時について、他に知りたいこと（必須：複数選択可）

              災害時に役立つ資格・特技をお持ちでしたら、教えてください。
              （※よろしければ、下に連絡先をご記入ください

              平時の準備活動（単一選択）
              参加したい関心はあるが時間がない関心ない

              町会の安否確認LINEに事前参加したいですか？（単一選択）
              参加したい関心はあるがLINEが使えない必要ない

              町会の安否確認HPを使った入力訓練に参加したいですか？（単一選択）
              参加したい関心はあるがLINEが使えない必要ない

              災害時に、地域の共助活動に参加できますか？（単一選択）
              参加したい関心はあるが時間がない関心ない

              連絡先（縮約版、拡張版、外国語版等が欲しい人、活動に参加希望する人、災害時（あるいは準備）に特技を生かしていただける人はご記入ください）

              Ⅶ　近隣ガイド掲載依頼書

                下記の確認事項□にチェックしてお答えくださいください（必須）

                下記の確認事項□にチェックしてください（必須：同意事項）

                Ⅷ　平時の防災活動への登録

                  希望する参加頻度？　（必須：複数選択可）

                  希望する内容？　（必須：複数選択可）

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